气管梗阻症状

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学习打卡23指南篇中国急性大血管闭 [复制链接]

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持之以恒,方得始终。今天是我们一起学习的第23天。

中国急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内诊疗指导规范(三)

一、术前诊治流程

二、适宜患者选择

三、术前患者评估

四、麻醉规范

(一)术前评估

AIS-LVO介入治疗患者麻醉前评估应简单快捷。手术医师对AIS-LVO患者在血管内治疗的准备工作中获得的各项检查指标和评估结果应及时提供给麻醉科医师。

对于需进行AIS-LVO血管内治疗的患者的麻醉前评估,时间至关重要。溶栓时间延迟对患者的预后不利,动脉内溶栓最好在6小时内完成,特殊情况下血栓去除时间也不得超过患者最后被发现处于正常状态后的8小时。

由于需要在有限的时间窗内对AIS-LVO患者进行血管内治疗,鉴于目前尚不清楚对这些紧急手术进行有限的术前麻醉评估的风险效益比,麻醉术前评估应该尽快。除患者的基本数据可通过手术医师及家属获得外,尤应重点评估患者生命体征。

(二)麻醉方式及麻醉药物的选择

麻醉方式和药物的选择应根据每例患者的临床特点实施个体化方案,并与手术医师密切沟通。对于完全不能配合的患者或意识障碍且缺乏气道自我保护的患者(大多数患者有后循环脑卒中、意识水平低下、呼吸系统损害)应选择GA。前循环AIS-LVO患者或能够配合介入手术操作的患者可以选择局部麻醉+清醒镇静。在所有接受局部麻醉+清醒镇静的患者中,也应做好GA准备,如有需要,能够迅速转换为GA。如选择GA,应避免选择喉罩并根据患者术前状况以及手术情况尽早拔管,以减少拔管后风险。麻醉相关操作应尽快完成,以避免延误血管内治疗。

(三)术中管理

1.术中监测

在不延误血管内治疗的前提下,建议对AIS血管内治疗的患者进行持续的有创动脉压力测量。如果未放置动脉导管,建议至少每3分钟进行一次无创血压测量。手术医师一旦进行动脉穿刺,如果之前未放置动脉导管,可连接其用于持续动脉血压监测。明显的血流动力学异常(血压升高、心率下降)应立即与手术医师沟通,因为这可能是脑出血(ICH)的迹象。持续进行心电图、SpO2、EtCO2和呼吸频率监测。

2.术中氧合和通气的管理

如果患者在吸氧/无吸氧的情况下能够维持足够的氧合和通气,并且在镇静下能获得足够的配合,则不需要气管插管。然而,意识减退或脑干功能障碍、气道保护反射减弱或丧失、血管内治疗前有主动恶心/呕吐、出现躁动或不能交流、镇静状态下出现气道梗阻等症状的患者应该行气管插管。

3.术中血流动力学管理

对于接受血管内治疗的AIS-LVO患者,应避免低血压,同时预防血压过高。

应该在AIS-LVO患者确诊后尽快进行血流动力学监测和管理。心率、心律和血压应连续监控或至少每隔3分钟测量1次。维持收缩压>mmHg(输液和血管升压药)且<mmHg,舒张压<mmHg。

4.术中液体管理由于AIS-LVO患者可能存在血容量不足,术中应适当补充容量,以维持循环稳定。

在AIS-LVO患者血管内治疗期间维持正常血容量。除非血糖水平<2.8mmol/L,应该避免使用含葡萄糖的液体。

5.术中的温度管理

在AIS-LVO患者血管内治疗期间维持体温在35℃~37℃。在AIS-LVO患者血管内治疗期间,患者如有发热,建议使用解热药物并进行降温治疗。寒战时使用哌替啶治疗。

6.术中抗凝及抗血小板管理

AIS血管内治疗中常使用肝素进行抗凝。建议麻醉科医师按照手术医师的要求在整个手术过程中使用肝素。麻醉科医师还应时刻准备在脑出血的情况下立即给接受肝素治疗的患者使用鱼精蛋白(通常是50mg静脉注射)进行拮抗。

7.术中血糖管理

高血糖(hyperglycemia,HG)在AIS-LVO患者中很常见,并且成为梗死面积增大、愈后差和死亡率高的独立危险因素,尤其是在合并皮质梗死的患者中

接受血管内治疗的AIS-LVO患者,建议麻醉科医师应该在开始时即测量患者的血糖水平。在AIS-LVO血管内治疗期间,应该进行血糖监测,至少每小时1次。建议血糖水平>7.8mmol/L时,使用胰岛素控制高血糖症。建议根据方案静脉输注胰岛素,而不是皮下注射,以控制HG。血糖水平应该维持在3.9~7.8mmol/L。若血糖水平<2.8mmol/L,则开始治疗低血糖症。低血糖的治疗目标应是达到>3.9mmol/L。

(四)苏醒与拔管

建议术后符合拔管标准的患者应拔管。建议手术后去ICU进行神经血管护理或脑卒中治疗以及连续的血流动力学监测。

五、血管再通策略

(一)溶栓决策

IVT时间窗内且治疗无禁忌的AIS-LVO患者应采用桥接取栓的治疗方式,直接行血管内治疗尚缺乏循证医学证据。

(二)通路建立

AIS-LVO患者行血管内治疗,合理使用球囊导引导管和中间

/抽吸导管有助于提高血管再通的效率和成功率。

(三)机械取栓

支架取栓装置为AIS-LVO血管内治疗的首选治疗措施。

首选抽吸取栓装置作为一线治疗可能是合理的。

机械取栓的治疗目标是达到mTICI2b/3级的再灌注,以使患者最大可能地获得良好的功能结局。

(四)复杂病变的处理

1.串联病变串联病变主要是指在同一血管近端存在狭窄或夹层等病变的基础上合并远端血管的栓塞,前后循环均可发生。由于远端栓塞和近端病变同时存在,故需要考虑治疗的先后顺序。

对于串联病变,同时行机械取栓和血管成形术可能是合理的,治疗顺序应个体化。

2.颅内动脉粥样硬化(ICAD)相关AIS-LVO

ICAD相关AIS-LVO常由于原位血栓形成出现闭塞,在IVT再通后容易出现再次闭塞。采用支架取栓可以尽快建立前向血流,识别狭窄的部位和长度,有利于制定后续措施,但取栓后再次闭塞的风险可达65%,使用替罗非班可能可以提高血管再通率。

对ICAD相关AIS-LVO行血管内治疗是可行的,术中是否应用抗血小板聚集药物及同时行血管成形术尚需进一步研究。

(五)术中用药

术中药物包括肝素、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(如替罗非班)以及重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等抗栓药物。

既往研究表明,在IVT后第1个24小时内使用肝素可能增加脑实质内出血的风险。

替罗非班常用于取栓后反复闭塞或术中支架置入的辅助用药。

在血管内治疗中使用药物补救措施(包括动脉溶栓)实现血管再灌注达到mTICI2b/3级,可能是合理的。对于已行IVT的AIS-LVO患者,不推荐术中肝素化;术中可结合病变性质、闭塞部位和血栓倾向应用抗栓药物。

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